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大泉ひろこ事務所では、私たちの活動をサポートしていただける後援会会員、党員、サポーターを随時募集しております。
大泉ひろこが目指す政策を実現するために、ぜひ皆様のお力をお貸しください。

※後援会会員、党員、サポーターへのご応募は
　【大泉ひろこ茨城事務所】までご連絡ください。

※以下の送信フォームでも受け付けております。
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【茨城事務所】
土浦市中神立町13-5
TEL：029-832-8291 ／FAX：029-832-8292
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後援会・サポーターへのご応募は、以下の送信フォームで受け付けております。

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■ふりがな	：	（かな入力／記入例：おおいずみひろこ）
■性別	：	男性　女性（どちらかをお選びください）
■生年月日	：	（記入例：1964年10月10日）
■ご住所	：	（記入例：茨城県土浦市中神立町00-00▽○マンション502、等）
■郵便番号	：	（半角英数のみ／記入例：300-0000）
■電話番号	：	（半角英数のみ／記入例：029-800-0000）
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